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医療法人社団 紺整会 船橋整形外科市川クリニック
外来受付のご案内
午前
8:30〜11:30 (診療開始 9:00)
午後
11:30〜18:00 (診療開始 15:30)
土曜は午前診療のみ 日・祝日休診
初診の方は予約不要です

その他

トップその他各種書類ダウンロード

各種書類ダウンロード

問診票や、申込書、診察に必要な書類や、各種申請用の書類など、事前にダウンロードいただけます。

受診申込書

初診の場合、全受診患者さんに記入していただきます。

受診申込書
(PDF:158.8 KB)
基礎問診票

初診の場合、全受診患者さんに記入していただきます。

基礎問診票
(PDF:216.2 KB)
スポーツ問診票

競技レベル(クラブチーム・部活動など)でスポーツを行っている方はこちらもご記入ください。

スポーツ問診票
(PDF:139.3 KB)
委任状

当院では、患者さんご本人以外の方が、書類の交付申請、受取りの手続きをされる場合、委任状の提出が必要になります。その際には、受任者(手続きをされる方)の身分証明書(運転免許証・健康保険証など)も確認させていただきますのでご了承ください。

委任状
(PDF:81.1 KB)
個人情報に関する開示請求書

診療記録(カルテ)や医用画像等の開示をご希望される場合は、こちらの用紙をご記入ください。
なお、最終来院日から5年を経過し、保存していない診療記録等は開示できません。

個人情報に関する開示請求書
(PDF:99.6 KB)
検査予約票

医療機器共同利用(MRI/CT/骨塩定量検査)の際に用いる検査予約票になります。

検査予約票
(PDF:690.9 KB)
検査依頼書

医療機器共同利用(MRI/CT/骨塩定量検査)の際に用いる検査依頼書になります。

検査依頼書
(PDF:161.7 KB)

ご不明な点や、手続き、面会に関するお問い合わせは、よくあるご質問をご参照の上、専用フォームよりお問い合わせください。

診療・受付時間のご案内

診療・休診日
午前  
午後    

休診日

2024/10/14現在
2024年10月
14(月)
2024年11月
4(月)| 23(土)
外来受付のご案内
午前
8:30〜11:30 (診療開始 9:00)
午後
11:30〜18:00 (診療開始 15:30)
土曜は午前診療のみ 日・祝日休診
初診の方は予約不要です

交通のご案内

電車をご利用の方

JR市川駅南口より徒歩3分
※駐車場はございません。公共の交通機関をご利用下さい。

住 所

〒272-0033 千葉県市川市市川南1丁目8-6
047-329-4192