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トップその他各種書類ダウンロード

各種書類ダウンロード

問診票や、申込書、診察に必要な書類や、各種申請用の書類など、事前にダウンロードいただけます。

受診申込書

初診の場合、全受診患者さんに記入していただきます。

受診申込書
(PDF:160.2 KB)
基礎問診票

初診の場合、全受診患者さんに記入していただきます。

基礎問診票
(PDF:343.5 KB)
スポーツ問診票

スポーツが原因で受診をされる患者さんは「基礎問診票」と「スポーツ問診票」の両方に記入していただきます。

スポーツ問診票
(PDF:160.7 KB)
委任状

当院では、患者さんご本人以外の方が、書類の交付申請、受取りの手続きをされる場合、委任状の提出が必要になります。その際には、受任者(手続きをされる方)の身分証明書(運転免許証・健康保険証など)も確認させていただきますのでご了承ください。

委任状
(PDF:102.6 KB)
個人情報に関する開示請求書

診療記録(カルテ)や医用画像等の開示をご希望される場合は、こちらの用紙をご記入ください。

個人情報に関する開示請求書
(PDF:99.6 KB)

ご不明な点や、手続き、面会に関するお問い合わせは、よくあるご質問をご参照の上、専用フォームよりお問い合わせください。

診療・受付時間のご案内

診療・休診日
午前  
午後    

休診日

2020/12/01現在
2020年12月
29(火)〜 31(木)
2021年1月
1(金)〜 3(日)| 11(月)
外来受付のご案内
午前
8:30〜11:30 (診療開始 9:00)
午後
11:30〜18:00 (診療開始 15:30)
土曜は午前診療のみ 日・祝日休診
船橋整形外科 西船クリニック
診療に関するお問合せ
047-420-7222
初診の方は予約不要です
※ 予約診療は再診の方のみ。

交通のご案内

電車をご利用の方

JR西船橋駅 南口より徒歩3分

お車でお越しの方

第2マルヒラ駐車場をご利用下さい。
27番から31番までの「船橋整形」と表示のある場所に駐車いただきますよう、お願い致します。
駐車場案内を見る >

住 所

〒273-0032 千葉県船橋市葛飾町2丁目351
047-420-7222
私たちは、みなさまの健康的な生活を支えます 船橋整形外科グループ