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医療法人社団 紺整会 船橋整形外科西船クリニック

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各種書類ダウンロード

問診票や、申込書、診察に必要な書類や、各種申請用の書類など、事前にダウンロードいただけます。

受診申込書

初診の場合、全受診患者さんに記入していただきます。

受診申込書
(PDF:167.1 KB)
基礎問診票

初診の場合、全受診患者さんに記入していただきます。

基礎問診票
(PDF:533.1 KB)
スポーツ問診票

スポーツが原因で受診をされる患者さんは「基礎問診票」と「スポーツ問診票」の両方に記入していただきます。

スポーツ問診票
(PDF:160.7 KB)
委任状

当院では、患者さんご本人以外の方が、書類の交付申請、受取りの手続きをされる場合、委任状の提出が必要になります。その際には、受任者(手続きをされる方)の身分証明書(運転免許証・健康保険証など)も確認させていただきますのでご了承ください。

委任状
(PDF:102.6 KB)
個人情報に関する開示請求書

診療記録(カルテ)や医用画像等の開示をご希望される場合は、こちらの用紙をご記入ください。
なお、最終来院日から5年を経過し、保存していない診療記録等は開示できません。

個人情報に関する開示請求書
(PDF:99.6 KB)

ご不明な点や、手続き、面会に関するお問い合わせは、よくあるご質問をご参照の上、専用フォームよりお問い合わせください。

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バスをご利用の方

新京成バス「船橋整形外科」停留所より徒歩1分

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〒274-0822 千葉県船橋市飯山満町1丁目822
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